医保付费方式改革下的健康保险

文/本刊特约记者  王春年 袁林 吴清川

1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立后，国家原劳动保障部会同原卫生部、财政部等有关部门随即制定了基本医疗保险服务范围、标准和医药费用结算办法，制定了国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，开始实施按项目付费制度，即对每一医疗服务项目制定价格，由保险机构根据参保人员在定点医院接受的服务项目进行计费结算报销。但是，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，加上部分医疗机构及患者的逆选择和道德风险因素存在，医保部门的管理成本逐年攀升，原有的医保付费方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的弊端日益显现，医保付费方式的改革迫在眉睫。

新医改开始后，国家各部委相继下发一系列文件，要求各地积极探索并不断完善医保支付方式，利用支付方式的经济杠杆作用，推动医药卫生体制的深化改革，“按总支出额付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费（诊断相关分组）、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按绩效付费（P4P）”等支付方式不断涌现，国务院为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为，充分发挥医保在医改中的基础性作用，于2017年6月20日，就进一步深化基本医疗保险支付方式改革下发了最新的指导意见，从支付方式改革内容来言较为全面。

一是涵盖了目前所有的政策性医疗保险制度，包括城乡居民大病和城镇职工。

二是涵盖了门诊、住院和大病保障项目。

三是涵盖了各种支付方式，包括按病种付费、DRGs、按人头付费、按床日付费、总额预付等，重点在于推进按病种付费。

四是涵盖了从预算管理，到各种支付方式适用范围的选择、确定支付标准的协商谈判、医疗行为的监管和考核、费用结算办法以及相应的配套措施等全流程。

综上，政府医保主管部门正努力改变原有的支付方式，通过预付的方式，或与医疗绩效或结果挂钩，既提高了医保基金使用效率、努力控制医疗费用不合理上涨、有效增强了医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

商业健康保险产品

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，主要包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和护理保险。我国商业健康保险从寿险剥离作为独立险种已经有二十多年，伴随着2006年《健康保险管理办法》颁布，多家专业健康保险公司设立，形成寿险、财险、养老险、健康险等商业公司和卫生、人社以及民政等政府部门共同经营的局面。并且在我国社会保障制度改革的不断深化背景下，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康保障需求方面都发挥着越来越重要的作用，目前市面上商业健康保险经营主体多达上百家，尤其是新医改以来，我国商业健康保险保持快速发展态势，业务规模不断攀升，税优产品成功破冰，健康产业迅速布局。

从经营机构数量来看，经营健康险业务的人身保险公司从2011年的58家增加到2016年的77家，2011年到2016年间我国财险公司的数量从57家增加到79家，其中经营短期健康险业务的公司从2011年的37家增加到2014年的51家，经营健康险的机构呈逐年增多的趋势；健康险成为人身险越来越重要的部分，保费收入占比人身险也逐年上升： 2012 年末为8.49%，2013 年末 10.2%，2014 年末上升至 12.18%，2015 年末再度上升至 14.8%。2016年末再度上升至 18.18%。2011-2016 年健康险年复合增长率达到 42.3%。作为极具专业性的商业健康保险，与普通寿险业务在精算原理、风险控制、经营模式等方面有明显不同。据统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，市场上的几乎处于持续亏损状态。

商业健康保险目前存在的问题

2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责等进行整合，组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构主导对定点医疗机构进行全面监管。此外，全民医保的推进，将逐步消除医保之间的筹资水平、支付标准方面的差异，使得国民享受同等的医保待遇，将来的支付标准以及付费模式也会得到一定程度的统一。

目前的健康保险服务涉及社会保障、医疗卫生、健康养老等多个领域，行业跨度大，使风险控制更复杂，经营管理难度更大，尤其是在医疗支付方式进入改革深水区的同时，城乡居民大病保险全面推开，长期护理保险试点运作有条不紊，市面上现有的商业健康保险条款设计与理赔有点跟不上“健康中国2030”和十三届全国人大一次会议中机构改革方案中关于医疗卫生服务中大健康、大卫生的理念与步伐，从而导致一系列不匹配问题的出现。

产品不匹配。目前市面上主流的健康保险以医疗保险为主，条款大多是根据基本医疗保险赔付后进行按项目费用进行补偿。随着医保付费方式的改革，在单病种付费、总额预付、按床日、人头付费等费用前置型支付方式，已打破医保、非医保目录限制，原有的根据医疗费用清单和医保结算金额来进行审核赔付模式遇到了困境，利用原有的健康保险条款和产品与现有政策不匹配的尴尬局面。

创新不足。健康保险产品从原来的附加险发展到单独主险已有二十余年，产品特性决定了健康保险市场经营的主体众多，各家保险公司面对巨大的市场需求及处于抢占市场份额的目的，会不断推出各类健康保险产品，但在创新方面存在一定不足：一是多以附加险的形式存在，导致产品结构不合理，直接限制了健康保险保障功能的发挥；二是产品同质化较严重，缺少差异性；三是广大民众对基本医疗保险与健康保险的互为补充效应认知不足，对已参加基本医疗保险的参保人缺少足够的吸引力；四是健康保险专业人才的紧缺，医学、保险、法律、精算等复合型人才较少，对于医疗保险以外的健康保险如长期护理、失能收入损失等险种研发较薄弱。

健康管理开展不顺。健康管理其核心内容医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，以“治未病”的理念，有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。我国居民普遍缺乏健康管理意识，导致慢性病长期治疗方案并未得到有效的实施，及时控制病情。而健康体检、健康风险评估、动态慢病管理、健康干预、健康追踪等全方位健康管理服务，需要完善的健康服务产业链，保险公司在提供健康保险保障的同时，由于产业链条较长，忽略了健康管理的服务提供。

道德风险依旧不可忽视。投保人、医疗机构和保险人三者之间掌握的信息不对称，使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。管理难度较大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。原有的按项目支付过程中，比如，医生是否按参保患者的实际情况提供诊疗服务，参保患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，有无小病大养、有无搭车开药、是否存在欺诈行为等。

商业健康保险产品创新思路

产品定位和人群清分。除了传统的医疗保险产品外，应丰富产品内涵，在失能收入损失保险、长期护理保险、疾病保险以及医疗意外险等其他健康保险板块提供更多的保险保障服务，提高服务品质，逐步完善我国社会医疗保障体系。

随着市场的不断完善和消费群体的培育，健康保险的人群也逐渐分化为三类人群：一是高收入人群，如效益较好的企事业单位和经济收入较高的白领人群，该人群对健康保险的高端产品需求旺盛。二是中收入人群，如普通的城镇职工和个人经营者，通过大病保险和企事业补充医疗保险，能够满足基本的医疗保险保障需求。三是低收入人群。如收入中等以下的城乡居民，城市流动人口等。

对于收入较低，且没有参加基本医疗保险的群体如外来务工人员等，可以设计倾向于基本医疗保险类似，保障额度相对较低，保费低廉的产品，以及面向健康体检、门诊医疗等产品。

对于中收入人群，针对现有的基本医疗保险保障缺口进行设计补充型产品，保障其自付部分费用；面对基本医疗保险支付方式改革后的新情况，设计特殊疾病类保险产品；积极开发收入损失、护理费用补偿等产品。

对高收入人群，设计保障全面，保障额度高、且可以满足特殊医疗需求，如眼科、牙科、母婴安心、女性特定疾病、出境健康保障等，以及健康管理等保险产品及服务。如带有远程会诊、家庭医生、异地陪诊、健康档案建立、健康咨询等服务。

条款与时俱进调整。2017年，保监会正式对外发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，该《办法》对保险公司经营个人税优健康险提出了多个方面的要求，最大的亮点之一就是改变了过去商业健康保险不能带病投保的限制，规定保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。此外，医保支付方式的改革，单病种付费等支付方式的实施，应对保险公司现有的健康保险条款进行颠覆性的修改和调整，保险责任从医保扩大到非医保，从住院扩展到普通门诊，从医疗保险到疾病、护理、失能甚至医疗意外、责任等产品；应根据人群的不同、保险保障需求的不同、疾病发生率的情况设计合理的免赔额和赔付比例。满足囊括带病人群的保险保障产品，适应社会和政府主管部门的需求。

理赔方式调整。在做好传统费用补偿模式的基础上，积极改变原有的按项目费用理算的理赔方式，转变成按费用总比例付费、按定额付费、按天数付费等，并发挥保险公司利用自身的信息技术和专业资源优势，利用承接的城乡居民大病保险、企事业单位的健康档案管理、保单录入及信息管理，通过大数据的应用，进行基金动态管理、数据监测及预警、反欺诈调查，从事后的医疗审核提前到事前的预防和事中的监控，有效提高风险控制能力。

服务模式调整。我国十三五之后提出“大健康”理念，把提高全民健康管理水平放在国家战略高度。根据“规划”，群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。加强与医保局、卫生部门、医疗机构以及其他健康产业机构的多方面深层次合作，尤其是后两者的“利益共享、风险共担”的机制，控制医疗费用的不合理增长，降低经营风险。不断提升移动技术管理手段，共同打造大健康保险保障服务平台，开展与健康保险联系紧密的健康管理服务，积极探索健康产业领域的资源整合，为推进健康中国建设，提高人民健康那个水平打下坚实的基础。

专业人才的培养。健康保险的产品开发与理赔服务，其知识体系所涉及的领域除医学、保险学、经济学外，还包括法学、精算等多元化学科，需要较高的专业技术水平和服务能力，原有的人员大多是从寿险或者财险转行，对整体业务的通汇贯通需要一定时间去适应。目前全国部分医学高校已开设健康保险专业本科教学，为后续的健康保险业务团队建设和专业人才储备和培养奠定了良好的基础。