新型农村合作医疗作为农村医疗保障体系，是通过医疗费用补偿使参合群众达到抵御疾病风险的目的，是一项准公共产品。其管理机制和经办模式是“政府统一组织领导，农民自愿参加，卫生行政部门实施监督管理，保险公司提供专业化服务、筹管办相分离、因地制宜、确保基金安全和服务到位”。泉州人保财险从2006年开始，参与了石狮市、永春县、安溪县等新农合经办业务。

建立健全基金管理制度

泉州人保财险在经办过程中，以打造“参合群众得实惠，党委政府得民心，卫生事业得发展，保险经办打品牌”的多方共赢局面为目标，实现新农合制度持续健康运行，逐年稳步提高保障受益面。

不断完善筹资机制，石狮、安溪、永春三地的新农合，每年都在政府统一组织领导下，于当年10月份召开下一年度新农合参合登记和资金筹集工作会议。其中，石狮市在全省率先确立“以农民纯收入3%为基准，以政府补助为主、参合人合理负担”的新农合筹资增长机制。

新农合基金做到专款专用，按“零现金支付”的支付方式，遵循“专户储存，专款专用，收支分离，管用分开”的原则进行管理。即筹集基金全部缴入当地政府财政基金专用账户，专款专用，年度结余作为下年度基金滚存。

逐步完善风险管控机制

主动应对即时结报所带来的工作变化，有效整合资源，在永春县、石狮市卫计局的全力支持下，分别于2011年和2014年整合现有人力资源，重新梳理和优化流程，其中永春县取消全部基层服务网点，采取定期与不定期下乡稽核的做法。石狮市采取了保留县级医院服务网点，定期前往基层服务网点提供驻点服务。两地共同的做法都是将熟知业务的专业人才充实到医疗审核、医疗稽核和数据分析等风险管控岗位上，全面强化风险管控队伍建设。

省公司下发文件实行泉州地区新农合集中管理后，泉州人保财险与泉州市新农合管理服务中心建立“跟班学习”、各中心本部例会学习和定期考试制度，提高全员政策知晓率。改革原有设立专用窗口的做法，设立综合受理服务窗口，解决“有的窗口排长队、有的窗口没事干”的现象。强化礼仪培训，设立服务大厅大堂经理，协助窗口服务人员处理应急或繁杂事务，增强群众满意度，减少投诉率，也便于监督窗口的服务质量。以“零投诉”和“限时办结”作为提升服务质量的基本要求和奖惩考核指标。在全面启动一般事项当场办结、重大事项限时办结、一次性告知和首问负责制，在做好群众服务的基础上，会同当地卫计局共同制定转外就医结报补偿案件限时办结的工作制度。

石狮市率先出台《关于加强新农合定点医疗机构监控的实施方案（试行）》，下设稽核检查组、医疗审核组、数据分析组、外伤调查组、内控质量组等，通过日常巡查、电话回访、投诉公示、调查稽核等形式全面加大医疗审核和稽核力度。健全定点医疗机构管理与医疗保障体系，引入管理式医疗，规范定点医疗机构医疗和经办机构服务行为，保障新农合基金安全运行和参合人合法权益。

永春县新农合下发《关于进一步提升经办服务质量的工作实施方案》，细化各小组工作任务，按岗位职责与性质，亮化岗位的工作内容，内控组按月定量抽查，泉州市公司定期抽查的“回头看”，引入“月考核，季度、年度累计，年终等级评价”的机制，并与年度奖金、下年度薪酬等级及优秀员工的评比挂钩，促进经办质量全面提升。

由泉州人保财险社保事业部牵头，针对易联众新农合系统缺乏数据分析功能的情况，坚持每月开展基金运行情况分析，重点分析基金支出情况、基金走向、病人流向、结报补偿比等问题，从源头做好基金风险的管控，做好数据分析技术人员的储备。通过数据分析结果，关注各定点医疗机构的重点运行指标，统筹考虑各定点医疗机构的功能定位、服务能力、疾病谱分布与费用情况、往期稽核整改情况，有目的分析，确实做到分析指导稽核方向，稽核反应监管成效，形成两者相辅相成的工作机制。对实行医改前后的运行情况进行对比，查摆成效及存在问题。对实行支付方式改革的方案，根据不同方案监管重点进行分析并提出建议。

图/江苏省宿迁市新农合考察团莅临人保财险泉州市分公司考察

助推支付方式改革

泉州人保财险积极参与落实医改政策，助推支付方式改革，紧紧围绕医疗、医药、医保“三医联动”政策环境，借助基金运营情况的数据分析结果，协助当地卫计局制定下一年度补偿方案，并以常见病、慢病疾病为破突口，参与设计当地新农合支付方式改革方案。泉州人保财险共配合主管部门出台14份支付方式改革方案，改革病种达1758个，覆盖面过半。改革病种涉及自付费用高、适合县域内县（县市）级医疗机构学科发展的二、三级手术、一级医疗机构重点发展的常见疾病、慢病及康复性疾病等领域。通过建立家庭医生团队签约服务的“一体两翼”新机制，主动对接上级优质资源，建立县级公立医院转诊平台，配套公共卫生基本服务，提供高效便捷的长期签约服务，打造1个医疗平台，组建1个医疗团队，构建N个病种的付费改革，创新健康管理模式，满足群众多层次就医需求，促进医疗重心回归，有序就诊，分及诊疗的服务模式。2016年度石狮市慢病住院率下降了6.15个百分点。
  （作者单位：人保财险泉州市分公司）